Plantillas de historias clínicas: Cómo cumplir con la ley y cuidar a los pacientes de forma eficaz
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Los centros sanitarios pueden trabajar con plantillas de historias clínicas dentro de un programa de gestión para sistematizar la información de sus pacientes con éxito
La cuenta bancaria y la historia clínica de cualquier persona son sagradas. De hecho, proteger los datos financieros y médicos de las personas se ha convertido en un objetivo prioritario no solo para los ciudadanos, sino también para los bancos y los centros sanitarios.
Existe un amplio marco normativo que busca garantizar la protección de esta información frente a terceros y facilitar el acceso a los datos por parte de los propios interesados.
De hecho, en lo que respecta al ámbito sanitario, debemos tener en cuenta dos normas clave: la Ley de Autonomía del Paciente y el Reglamento General de Protección de Datos.
La LAP fija cuál debe ser el contenido de las historias clínicas, de qué forma se debe dar acceso a ellas a los pacientes y cómo se deben conservar por parte de los centros médicos.
Para cumplir con esta normativa, es crucial que los centros trabajen con plantillas de historias clínicas dentro de un software para clínicas.
Esta clase de solución permite digitalizar y sistematizar las historias clínicas, almacenarlas de forma segura, implementar mecanismos de seguridad para impedir accesos indebidos y facilitar la consulta por parte de los pacientes de la información clave sobre su salud: resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, etc.
A continuación, te vamos a explicar por qué es fundamental emplear plantillas de historias clínicas para cumplir con la normativa y de qué forma se puede usar un programa de gestión de clínicas para facilitar que los pacientes ejerzan su derecho de acceso a sus historias clínicas.
Usar un programa de gestión sanitaria con plantillas de historias clínicas ayuda a cumplir con la ley
La Ley 41/2002 de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica dedica un capítulo entero a regular las historias clínicas.
Esta norma establece que una historia clínica es «el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos».
Además, la ley indica que los centros sanitarios deben:
- Archivar las historias clínicas de sus pacientes.
- Garantizar la seguridad, correcta conservación y recuperación de la información.
- Establecer mecanismos que permitan garantizar la autenticidad de la información de las historias clínicas y de los cambios realizados en ellas.
Para cumplir con estas obligaciones es fundamental contar con un programa de gestión para clínicas que permita crear y emplear plantillas de historias clínicas. ¿Por qué? Con esta clase de solución se puede:
- Establecer todos los campos de información relevantes que se deben cubrir en una historia clínica.
- Sistematizar todos los documentos relacionados con un paciente en su historia clínica.
- Identificar a los facultativos que han atendido al paciente y la información que han incorporado a su historia clínica.
- Archivar las historias clínicas y encontrarlas en un segundo.
- Automatizar la realización de copias de seguridad para que ninguna historia clínica se pueda perder.
- Establecer mecanismos de seguridad como un sistema de permisos para limitar qué usuarios pueden acceder a la historia clínica de cada paciente.
Se pueden crear plantillas de historias clínicas con el contenido exigido legalmente
Como ya avanzábamos, una de las principales ventajas de trabajar con un software de clínicas es que permite a los centros trabajar con plantillas de historias clínicas personalizadas. En estas plantillas se pueden incluir todos los apartados que un centro considere necesarios para elaborar historias clínicas completas que permiten obtener una panorámica precisa del estado de salud de un paciente.
Además, mediante el uso de plantillas de historias clínicas, los centros sanitarios se aseguran de que todas sus historias clínicas incluyen la información mínima exigida legalmente, además de todos los datos que se quieran incluir a mayores.
Así, la Ley de Autonomía del Paciente determina que las historias clínicas deben incorporar «la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Esto implica incluir, como mínimo:
- Los documentos relacionados con la hoja clínico-estadística.
- La autorización de ingreso de un paciente en caso de hospitalización.
- Los informes de urgencia.
- La anamnesis y los resultados de la exploración física.
- La evolución del paciente.
- Las órdenes médicas.
- Las hojas de interconsulta.
- Los informes de exploraciones complementarias.
- Los consentimientos informados.
- El informe de anestesia cuando se someta a un paciente a una intervención quirúrgica.
- El informe de quirófano o de registro de parto.
- El informe de anatomía patológica.
- La planificación de cuidados de enfermería y la aplicación terapéutica.
- El gráfico de constante vitales del paciente.
- El informe clínico de alta cuando finaliza un proceso de hospitalización.
Como es evidente, algunos de estos elementos solo se deben incluir en las historias clínicas cuando los pacientes sean hospitalizados o se sometan a procesos quirúrgicos.
Lo que resulta esencial es que las plantillas de historias clínicas deben estar confeccionadas para permitir incluir todos los documentos e información exigida por la ley.
De hecho, trabajar con plantillas de historias clínicas permite a los centros cumplir con otra obligación legal: que las historias clínicas se elaboren y gestionen «con criterios de unidad y de integración», de cara a «facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial».
Si no se usan plantillas de historias clínicas dentro de un programa de gestión sanitaria, se corre el riesgo de que cada historia clínica sea diferente a las demás, dificultando la consulta de la información que atesora y, por lo tanto, el trabajo del personal sanitario.
Las plantillas de historias clínicas facilitan su impresión y exportación para hacérselas llegar a los pacientes
Más allá de permitir a los centros sanitarios sistematizar la documentación e información sanitaria de sus pacientes, las plantillas de historias clínicas son claves a la hora de garantizar el derecho de acceso que tanto la Ley de Autonomía del Paciente como el RGPD reconoce a las personas.
Así, el artículo 18 de la LPA indica que «el paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella».
Mientras que el artículo 15 del RGPD fija que los responsables del tratamiento de datos personales, en este caso, los centros sanitarios, deben facilitar a los interesados, es decir, los pacientes, «una copia de los datos personales objeto de tratamiento».
Con un programa de gestión para clínicas resulta posible:
- Imprimir la historia clínica de un paciente.
- Exportar en PDF la historia clínica de un paciente.
- Enviar por email la historia clínica de un paciente.
- Subir al Portal del Paciente la historia clínica.
Además, es posible ocultar apartados incluidos en las plantillas de historias clínicas a los que los pacientes no tienen que tener acceso de acuerdo con la Ley de Autonomía del Paciente:
- Información que afecta al derecho a la confidencialidad de otras personas.
- Las anotaciones subjetivas hechas por los profesionales sanitarios al elaborar las historias clínicas cuando estos hayan ejercido su derecho a la reserva de esta información.
En los últimos meses, la Agencia Española de Protección de Datos ha gestionado varias reclamaciones por impedir el acceso a la historia clínica de un paciente. La AEPD ha ratificado que los pacientes tienen derecho a acceder a ellas y que las clínicas no pueden poner trabas al ejercicio de este derecho.
La conservación de las historias clínicas es crítica
A todo lo que venimos de exponer hay que sumarle otra obligación legal de las clínicas: tienen que conservar la documentación clínica de tal forma que se garantice su mantenimiento y seguridad, para que puedan ser empleadas a la hora de prestar asistencia médica a los pacientes.
La conservación de la documentación clínica debe realizarse, como mínimo, durante 5 años contados desde que el paciente recibe el alta de cada proceso asistencial.
Además, las clínicas están obligadas a realizar una custodia activa y diligente de las historias clínicas.
Con un programa de gestión sanitaria que permita trabajar con plantillas de historias clínicas resulta más sencillo cumplir esta obligación legal. Puesto que todas las historias se almacenen en el software de forma segura, gracias a la implementación de mecanismos de seguridad, a la vez que se mantienen accesibles para ser consultadas por los facultativos que tienen que atender a los pacientes.
Los centros y profesionales que no gestionen las historias clínicas de forma adecuada se exponen a sanciones y conflictos legales
Las consecuencias de no usar un programa de gestión sanitaria con plantillas de historias clínicas pueden ser graves para los centros. ¿Por qué? Incumplir la Ley de Autonomía del Paciente y el RGPD puede conllevar:
- Cuantiosas multas económicas por parte de la AEPD.
- Conflictos legales con los pacientes en caso de que se haya producido el acceso indebido a su documentación clínica, se haya perdido su historial, se encuentre incompleto o se impida el acceso de los pacientes a su información médica.
- Abono de indemnizaciones por menoscabar los derechos de los pacientes en relación con sus historias clínicas.
En definitiva, la forma en que una clínica crea, gestiona, conserva y accede a las historias clínicas de sus pacientes no es una cuestión baladí.
Existe un marco normativo claro y rotundo que exige que las historias clínicas tengan un contenido mínimo y que puedan acceder a él los facultativos que lo necesiten y los pacientes, pero no otras personas.
Trabajar con un software para clínicas con plantillas de historias clínicas permite a los centros cumplir con todas sus obligaciones legales relacionadas con ellas y prestar una atención a sus pacientes de primer nivel.