¿Cuánto tiempo se deben guardar los historiales clínicos?
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Las clínicas y los consultorios deben guardar los historiales clínicos de sus pacientes durante cinco años de forma segura y accesible
La exploración física, las órdenes del médico u odontólogo, la evolución del paciente, los informes de anestesias e intervenciones quirúrgicas… Esta información forma parte de los historiales clínicos de los pacientes. De ahí la enorme trascendencia que tienen estos instrumentos en el día a día de las clínicas y los consultorios.
¿Qué sucede con un historial clínico cuando una persona deja de ser paciente de una clínica? ¿Durante cuánto tiempo deben guardar los historiales clínicos los centros? ¿Qué requisitos se deben cumplir para almacenar las historias clínicas de acuerdo a la normativa en vigor?
En este pequeña guía, vamos a aclararte cuánto tiempo debes guardar los historiales clínicos y cómo emplear un software de gestión para clínicas para optimizar la conservación de las historias clínicas y evitar problemas legales.
Los historiales clínicos, un instrumento crítico para los profesionales de la salud
Para saber cómo y durante cuánto tiempo se deben guardar los historiales clínicos es necesario acudir a la Ley 41/2002 de autonomía del paciente.
En esta ley se regulan las obligaciones de los profesionales y los centros sanitarios en materia de documentación clínica, lo que incluye, obviamente a las historias clínicas. Pero, ¿qué es exactamente una historia clínica? Un instrumento que incluye «la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente», según el artículo 14 de la ley.
El objetivo de las historias clínicas es dejar constancia de toda la información sanitaria sobre una persona para permitir a los diferentes facultativos que la atiendan tener a su alcance todos los datos necesarios para cuidar su salud.
Dada su enorme trascendencia para garantizar una asistencia adecuada a todos los pacientes, la normativa impone:
- Plazos durante los que se tienen que guardar los historiales clínicos.
- Requerimientos concretos para conservarlos de manera adecuada.
Plazos a tener en cuenta a la hora de guardar los historiales clínicos
Por norma general, la ley estipula que se deben guardar los historiales clínicos de los pacientes todo el tiempo que haga falta para prestarles la mejor atención sanitaria y, cómo mínimo, hasta que se cumplan 5 años desde que comenzó el proceso asistencial en cuestión. Tras este plazo, es posible eliminar los datos, pruebas y documentos ligados al proceso asistencial.
Aún así, la norma también impone una serie de excepciones que se deben tener en cuenta a la hora de guardar los historiales clínicos:
- Los datos de las historias clínicas que versen sobre el nacimiento de una persona no se pueden destruir. Solo una vez que el paciente fallezca deberán entregarse a la Administración pertinente para que los archive.
- La documentación clínica se ha de conservar a efectos judiciales, siguiendo lo estipulado en la normativa en vigor. Esto entra en relación con el deber de todos los ciudadanos a colaborar con la Justicia y la relevancia que pueden tener las historias clínicas como prueba en múltiples procesos judiciales (laborales, penales, civiles…).
- También es necesario guardar los historiales clínicos si existen «razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
Habida cuenta de lo que venimos de indicar, lo más recomendable es que las clínicas y los consultorios procedan a guardar los historiales clínicos de sus pacientes el máximo tiempo posible, tanto por motivos legales, como por cuestiones meramente asistenciales. Al fin y al cabo, cuanta más información se disponga de los procesos asistenciales de un paciente, más sencillo resultará diagnosticarlo y tratarlo con precisión. Para que esto sea viable, es fundamental que los centros sanitarios dispongan de un software de gestión de clínicas que permita almacenar, sistematizar y consultar con facilidad las historias clínicas.
¿Cómo se deben guardar los historiales clínicos?
Más allá de los plazos que se establecen legalmente para guardar los historiales clínicos, también es fundamental tener en cuenta cómo debe ser la conservación de los mismos:
- Los centros sanitarios han de archivar las historias clínicas en soporte papel, audiovisual o informático, sin que sea necesario guardar los historiales clínicos en su soporte original.
- Al guardar los historiales clínicos se deben garantizar:
- Su seguridad.
- Su correcta conservación.
- Que es posible acceder a su información en cualquier momento.
- Es necesario garantizar la autenticidad de las historias clínicas.
- Debe poder reproducirse una historia clínica si fuese necesario.
- Las clínicas deben asegurarse de que los profesionales que cuidan a un paciente pueden acceder a su historial clínico.
- La información y documentos que contiene un historial clínico han de estar ordenados y seguir un sistema secuencial para facilitar el acceso a la información y prestar la mejor atención a los pacientes.
- Asimismo, deben tenerse en cuenta todas las obligaciones en materia de protección de datos que figuran en el RGPD y la LOPDGDD, teniendo en cuenta, además, que los datos sanitarios tienen un carácter personalísimo.
Controlar quién tiene acceso a la información del paciente
A tenor del nivel de criticidad de las historias clínicas, resulta evidente que es fundamental regular quién puede acceder a ellas y qué información puede consultar en su interior:
- Los pacientes tienen derecho a acceder a su historia clínica por sí mismos o mediante representación legal. Si bien se debe salvaguardar los datos de terceras personas que figuren en ella. Y, además, los profesionales pueden determinar que no se muestren al paciente sus «anotaciones subjetivas».
- Los profesionales de la salud deben poder a acceder a la información y documentación necesaria para diagnosticar y tratar a los pacientes.
- Los administrativos y gestores de las clínicas solo pueden visualizar los datos de las historias que necesitan para llevar a cabo sus funciones.
- Los inspectores, evaluadores y profesionales a cargo de la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios pueden acceder a las historias clínicas.
- Todo el personal debe guardar secreto profesional con respecto a los datos de los historiales.
- También es posible el acceso a los historiales por cuestiones judiciales, epidemiológicas, de salud pública, de investigación o de formación. Pero en estos casos se debe proteger la identidad de los pacientes, separando la información que permita identificarlos de los datos y documentos de índole sanitaria. Si bien existen determinados casos en que se puede romper el anonimato (procesos judiciales, peligro grave para la salud pública…).
¿Quién es responsable el responsable de guardar los historiales clínicos de manera segura?
¿A quién compete guardar los historiales clínicos de los pacientes, protegerlos y regular su acceso? Depende de las características del centro o consultorio donde se preste asistencia sanitaria:
- En las clínicas que dispongan de servicios de hospitalización o atiendan a un elevado número de pacientes (en función de lo que determinen los servicios de salud de las CCAA) deberán disponer de una «unidad de admisión y documentación clínica». Esta unidad integrará en una única historia clínica la información de todos los procesos asistenciales de cada paciente.
- Guardar los historiales clínicos y custodiarlos es responsabilidad de la dirección de cada clínica o centro sanitario.
- En caso de que un profesional de la salud lleve a cabo su actividad en un consultorio individual, es el responsable directo de guardar los historiales clínicos de manera segura.
Digitalizar los historiales clínicos, la mejor forma de cumplir con la normativa
El mundo ha cambiado mucho en las últimas décadas. Hace un par de décadas, los profesionales a cargo de la gestión de una clínica médica, odontológica o estética tenían que llevar a cada profesional de la salud todos los historiales clínicos de los pacientes que debía atender ese día. De hecho, era común en las clínicas más grandes ver a personas empujando carritos cargados de carpetas y ficheros.
Todo eso ha pasado a mejor vida.
Hoy en día, las clínicas médicas, estéticas y odontológicas necesitan digitalizar las historias clínicas de sus pacientes de cara a cumplir con la normativa, ahorrar tiempo en su gestión y facilitar su consulta.
Para llevar a cabo esta tarea, los centros y los profesionales tienen a su disposición herramientas como el software de gestión de clínicas, que permite:
- Crear historias clínicas asociadas a las fichas de los pacientes.
- Almacenar en las historias clínicas diagnósticos, tratamientos, pruebas, análisis, recetas, consentimientos informados…
- Encontrar una historia clínica en cuestión de segundos y visualizar cualquier dato o documento en tan solo un clic.
- Planificar el tratamiento de los pacientes desde su historia clínica.
- Guardar los historiales clínicos de manera segura, realizando copias de seguridad periódicas para evitar que se puedan perder si se produce un incidente.
- Determinar a qué datos de las historias clínicas puede acceder cada usuario, gracias a un sistema de permisos.
- Saber con precisión qué acciones ha llevado a cabo un usuario concreto en la historia clínica de un paciente y, así, determinar quién incluyó, modificó, eliminó y exportó información.
- Facilitar el acceso a la información de los pacientes cuando así lo requieran.
- Guardar los historiales clínicos de acuerdo a la normativa en vigor y evitar multas y conflictos legales.
